Johann Eekhoff
Im letzten Jahr überschlugen sich die Vorschläge zur Reform des Gesundheitswesens. Die Regierungskoalition propagierte eine Bürgerversicherung. Bei der Konkretisierung wurden allerdings schon in der Koalition unterschiedliche Positionen sichtbar. Die CDU sprach sich für eine Kopfpauschale aus, die später in Gesundheitspauschale umbenannt wurde. Der mit der CSU erzielte Kompromiss ist eine Mischung aus dem bestehenden System und einer Gesundheitspauschale – nicht viel besser als die Seehofer/Schmidt- Lösung beim Zahnersatz. Am weitesten hat sich die FDP vorgewagt. Sie will im Kern die gesetzlichen Krankenversicherungen in private Versicherungen umwandeln und einen umfassenden Wettbewerb zulassen. Der spezielle Tarif für sozial Schwache und die Finanzierung der Beiträge für Kinder passen noch nicht nahtlos in das Konzept.
Nachdem die Vorschläge gemacht worden sind, scheint die Bereitschaft zu erlahmen, konkrete Änderungen einzuleiten. Das liegt vor allem daran, dass die Finanzierungsprobleme der gesetzlichen Krankenversicherung vorübergehend gedämpft werden konnten. Mit der Einführung der Praxisgebühr von zehn Euro, der stärkeren Selbstbeteiligung bei Medikamenten, der Streichung des Sterbegeldes und einigen weiteren Sparmaßnahmen haben die gesetzlichen Krankenversicherungen im letzten Jahr einen Überschuss erwirtschaften können und ein wenig Luft bekommen. Die Ruhe täuscht allerdings.
Die Probleme türmen sich
Der Sachverständigenrat zur Begutachtung der gesamtwirtschaftlichen Entwicklung rechnet nach seinem jüngsten Gutachten mit einem Anstieg der Beitragssätze von heute gut 14% auf 20 bis 30% in den kommenden Jahrzehnten. Lässt man die besonders günstigen und die besonders ungünstigen Konstellationen außer Acht, so muss mit einer Zunahme um etwa 10% gerechnet werden.
Die Belastung künftiger Generationen ergibt sich aus den weiter steigenden Ansprüchen der Versicherten. Diese Ansprüche können aufgrund der Alterung der Bevölkerung nur mit steigenden Beiträgen bedient werden. Die mit den gegenwärtigen Beitragssätzen nicht zu deckenden künftigen Aufwendungen ergeben eine implizite Verschuldung in der Größenordnung von 700 bis 800 Mrd. Euro. Angesichts dessen dürfte eine verantwortliche Elterngeneration nicht auf die Idee kommen, jetzt auf niedrigere Beitragssätze zu drängen, zumal die gesetzlichen Krankenversicherungen in den letzten Jahren erstmals Kredite in Höhe von 8 Mrd. Euro aufnehmen mussten. Statt also Kindern in Zukunft Beitragssätze um 25% zuzumuten, wäre es ein Gebot der Fairness, jetzt den Beitragssatz um wenigstens zwei bis drei Punkte anzuheben und Kapital anzusammeln, um die Belastung der künftigen Generationen abzumildern. Das ist aber im jetzigen Umlagesystem nicht vorgesehen und offenbar politisch nicht gewollt.
Außer an der weit offenen demographischen Flanke leiden die gesetzlichen Krankenversicherungen unter Verteilungswirkungen. Das Lohneinkommen spiegelt immer weniger die Bedürftigkeit auf der einen und die Leistungsfähigkeit auf der anderen Seite wider. Wer auf Altersteilzeit geht, weil er mehr Zeit für andere Dinge im Leben haben möchte, oder wer seine Arbeitszeit halbiert, weil er ein ansehnliches Vermögen geerbt hat, wird behandelt als sei er arm geworden. Der Beitrag wird auf die Hälfte reduziert.
Innerhalb der Beitragsbemessungsgrenzen wirkt der Beitrag wie eine proportionale Steuer auf die Beschäftigung. Wer mehr arbeitet, zahlt einen höheren Beitrag, ohne dass sich die Versicherungsleistung ändert. Umgekehrt sinken die Einnahmen der Versicherung, wenn die Anzahl der Arbeitsstunden abnehmen. Die Leistungen müssen unverändert erbracht werden.
Wie lassen sich die Probleme beheben oder erheblich abmildern?
Ein massives Hindernis für einen funktionierenden Wettbewerb ist die Berechnung der Beiträge. Im Gegensatz zu anderen Märkten gibt es keine echten Preise bzw. Prämien für die Versicherungsleistung. Daraus ergeben sich negative Anreize zu Lasten der Versicherten mit hohen Gesundheitsrisiken und unzureichende Anreize für präventive Maßnahmen. Insgesamt fehlt es an einem kostensenkenden und leistungssteigernden Wettbewerb sowohl zwischen den Krankenkassen als auch unter den Leistungserbringern.
Was anzustreben ist, lässt sich in wenigen Sätzen ausdrücken. Die dauerhafte Finanzierung eines leistungsfähigen Systems muss gesichert werden. Die Beiträge sind von den Arbeitsverhältnissen zu lösen. Die Unterstützung Einkommensschwacher muss sich nach der Bedürftigkeit richten. Die Verlagerung der Lasten auf künftige Generationen darf nicht fortgesetzt werden. Den Versicherungen muss es ermöglicht werden, angemessene Prämien für die Versicherungsleistung festzulegen, so dass ein unverfälschter Wettbewerb entstehen kann, um die Kosten niedrig zu halten und die Leistungen zu verbessern.
Diese Ziele sind am ehesten zu erreichen, wenn auf eine »Privatversicherung für alle« umgestellt wird. Diese »Privatversicherung für alle« ist als obligatorische Mindestversicherung zu konzipieren. Die Leistungen, die jedem Bürger zugänglich sein sollen, könnten etwa den jetzigen Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung umfassen. Die Mindestversicherung kann durch freiwillige Zusatzversicherungen ergänzt werden.
Die Prämien werden unmittelbar von den einzelnen Versicherten gezahlt. Die bisherigen Arbeitgeberanteile werden als Lohnbestandteile ausgezahlt. Die Prämien sollen sich nach dem versicherten Risiko richten können. Versicherte, die zum Zeitpunkt des Abschlusses der Versicherung keine unterschiedlichen Risiken aufweisen, z. B. zum Zeitpunkt der Geburt, zahlen innerhalb einer Versicherung die gleiche Prämie. Wer seine Prämie nicht zahlen kann, erhält eine Unterstützung aus Steuermitteln. Damit wird gewährleistet, dass nur diejenigen unterstützt werden, die tatsächlich bedürftig sind. Die erforderlichen Mittel werden durch Steuern nach der Leistungsfähigkeit aufgebracht.
Die Prämien sollen nicht entsprechend den durchschnittlichen Gesundheitsaufwendungen mit zunehmendem Alter der Versicherten steigen. Sie sollen durch Altersrückstellungen über den Lebenszyklus geglättet und real etwa gleich hoch gehalten werden. In den ersten Lebensphasen liegen die Prämien über den durchschnittlichen Aufwendungen, so dass Mittel angespart werden können. In den letzten Lebensphasen werden die angesammelten Altersrückstellungen eingesetzt, um die durch Prämien nicht gedeckten Aufwendungen auszugleichen.
Mit dem kapitalgedeckten System wird sichergestellt, dass jede Person für die eigene Versicherung zahlt. Soll die Prämie für Kinder und Jugendliche abgesenkt werden, ist sie diese Personen in der Erwerbsphase zu erhöhen. Spätere Generationen müssen nicht mehr herangezogen werden, wenn Gesundheitskosten im Alter ansteigen. Das Gesundheitswesen wird nicht länger von demographischen Veränderungen bedroht.
Das Kernelement: Der Wettbewerb zwischen den Krankenkassen
Die Altersrückstellungen werden bei einem Wechsel des Versicherten auf die neue Versicherung übertragen. Ältere Versicherte und Versicherte mit erheblichen Gesundheitsrisiken müssen dann bei der aufnehmenden Versicherung nicht eine höhere Prämie zahlen. Die zu übertragende Altersrückstellung richtet sich nach dem individuellen Gesundheitsrisiko, genauer nach den erwarteten Gesundheitsaufwendungen, die nicht durch die vereinbarte Prämie gedeckt werden.
Die aufnehmende Versicherung wird die zu erwartenden Gesundheitsaufwendungen für den Wechsler schätzen und davon die mitgebrachte Altersrückstellung abziehen. Der verbleibende Betrag muss durch die neu festzusetzende Prämie gedeckt werden. Insgesamt decken die Altersrückstellungen und die neue Prämie die erwarteten Gesundheitskosten für den aufzunehmenden Versicherten. Es handelt sich um einen Preis für das übernommene Risiko.
Ein wesentlicher Grund für die Übertragung von Altersrückstellungen liegt darin, dass es zum Wettbewerb kommt. Schätzt die aufnehmende Versicherung die Gesundheitsaufwendungen für einen Bürger geringer ein als die bisherige, z. B. weil sie die Gesundheitsleistungen zu geringeren Kosten erbringen kann, sollte der Wechsel möglich sein. Die größere Leistungsfähigkeit erlaubt es der aufnehmenden Versicherung, dem Wechsler eine geringere Prämie anzubieten als die bisherige. Die abgebende Versicherung kann praktisch die volle Altersrückstellung übertragen, weil sie von den Aufwendungen frei wird, für die sie die Rückstellungen gebildet hat. Bleibt der Versicherte, braucht die Versicherung die zurückgestellten Mittel, um die Gesundheitsaufwendungen zu begleichen. Die abgebende Versicherung erzielt bereits einen Vorteil, wenn sie nur einen geringen Teil der Rückstellung einbehält. Der Versuch einen Großteil der Rückstellung einzubehalten, wird regelmäßig daran scheitern, dass der Versicherte nicht wechselt, weil die aufnehmende Versicherung eine entsprechend höhere Prämie berechnen müsste.
Bei den privaten Krankenkassen gibt es bislang praktisch nur einen Wettbewerb um junge Neukunden. Schon nach wenigen Jahren ist der Versicherte bei seiner Versicherung »gefangen«, weil keine Altersrückstellungen übertragen werden und eine andere Versicherung deshalb erheblich höhere Prämien verlangt als die bisherige. Durch die Übertragung von Altersrückstellungen wird auch der Wettbewerb um Bestandskunden möglich.
Übergang auf eine »Privatversicherung für alle« verursacht keine Kosten
Von einem verstärkten Wettbewerb zwischen den Krankenkassen ist nicht nur zu erwarten, dass die Kosten genauer kontrolliert und möglichst günstige Leistungen angeboten werden. Die Versicherungen werden auch den Wettbewerb unter den Leistungsanbietern in Gang bringen. Sie können beispielsweise Verträge über Gesundheitsleistungen zu besonders günstigen Bedingungen für ihre Versicherten abschließen.
Je nach der Höhe des Lohnes variiert der Beitrag in der gesetzlichen Krankenversicherung zwischen 56 und 500 Euro. Die Versicherten mit einem Beitrag unter rund 220 Euro werden unterstützt von den Versicherten, die einen Beitrag von gut 220 bis 500 Euro zahlen. Würde die Umverteilung entfallen, würden alle Versicherten beispielsweise 220 Euro zahlen. Dann müssten die einkommensschwachen Personen aus Steuermitteln unterstützt werden. Die Steuern würden vor allem von den Versicherten aufgebracht, deren Prämien vorher erheblich über 220 Euro hinausgingen. Die Steuern müssten aber nicht so stark angehoben werden wie die Beiträge sinken, weil nicht alle bisher Unterstützten tatsächlich bedürftig sind. Außerdem würden die Mittel gerechter aufgebracht, nämlich nicht nur nach der Höhe des Lohns, sondern nach der steuerlichen Leistungsfähigkeit. Und die Mittel würden auch von denen mitfinanziert, die sich bisher der Solidarität mit den sozial Schwachen entziehen konnten.
Um die Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung mit Altersrückstellungen auszustatten, braucht man einen Betrag in der Größenordnung von 700 bis 800 Mrd. Euro. Den neuen Privatversicherungen können entsprechende Forderungen gegen einen staatlich gesicherten Fonds eingeräumt werden. Auf diese Weise würde lediglich die implizite Verschuldung der gesetzlichen Krankenversicherung offen gelegt. Der Fonds könnte aus den Beiträgen der Pflichtversicherten finanziert werden, indem ein Zuschlag auf die Prämien erhoben wird. Ohne Rückstellungen müssten die Beiträge stark angehoben werden, weil die Ansprüche der Versicherten bedient werden müssen. Der Fonds ist letztlich ein Zwischenglied: Statt die fehlenden Mittel durch höhere Beiträge zu finanzieren, würden Mittel aus dem Fonds entnommen, die Mittel im Fonds würden durch Zuschläge zu den Beiträgen wieder aufgefüllt. Will man die künftigen Generationen nicht so stark belasten, könnte man auch einen Teil des Fonds durch gegenwärtige Beitragserhöhungen oder durch Steuern finanzieren.
Die nächsten Schritte
Es wäre schon viel gewonnen, wenn die bestehenden privaten Krankenversicherungen, die vorhandenen Altersrückstellungen im Falle des Wechsels übertragen würden. Nur dann können die Bestandskunden wechseln, ohne große Nachteile in Kauf zu nehmen. Das ist Voraussetzung für einen funktionierenden Wettbewerb der privaten Krankenversicherungen. Auf diesem Wege könnte auch demonstriert werden, dass die gesetzlichen Krankenversicherungen in private Versicherungen umgewandelt und in Teilschritten oder ohne lange Übergangsphasen auf die Kapitaldeckung umgestellt werden können.
Der Vorschlag, alle Bürger in eine Bürgerversicherung einzubeziehen, führt dagegen in die falsche Richtung. Die laufende Umverteilung würde zwar etwas gerechter gestaltet, aber die Umverteilung zu Lasten der künftigen Generationen würde verschärft, weil die Privatversicherung ausgetrocknet und die Altersrückstellungen damit abgebaut werden sollen. Es bliebe im Kern bei der Besteuerung der Arbeit durch einkommensbezogene Beiträge. Außerdem würde kein Marktwettbewerb entstehen, sondern die staatliche Regulierung dominieren.
Mit dem Vorschlag, eine einheitliche Gesundheitspauschale zu erheben und den Ausgleich über das Steuersystem zu finanzieren, würde die soziale Absicherung sinnvoll gestalten und die Beiträge würden von den Löhnen gelöst. Insoweit zeigt dieser Vorschlag in die richtige Richtung. Es bleibt aber beim Umlageverfahren und damit bei der unverantwortlichen Belastung künftiger Generationen. Solange ein Pauschalbetrag für unterschiedliche Leistungen verlangt wird, bleibt es beim unzureichenden Wettbewerb und dem bürokratischen Risikostrukturausgleich.
Somit kann die Gesundheitspauschale als eine erste Stufe einer Reform des Gesundheitssystems gesehen werden. Die Übertragung individueller Altersrückstellungen bei den privaten Versicherungen wäre eine wichtige Ergänzung. Schließlich müssen aber die gesetzlichen Krankenversicherungen mit Altersrückstellungen ausgestattet und auf eine »Privatversicherung für alle« umgestellt werden. Nur so können die Finanzierbarkeit gesichert und die Leistungen über den Wettbewerb verbessert werden. Das ist kein bequemer Weg.
Prof. Dr. Johann Eekhoff, Professor am Wirtschaftspolitischen Seminar der Universität zu Köln. Er ist Direktor des Instituts für Wirtschaftspolitik und Direktor des Instituts für Wohnungsrecht und Wohnungswirtschaft.
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