Für ein freies und faires Gesundheitssystem

Dr. Dieter Thomae, MdB

Angesichts einer fortschreitenden Alterung unserer Gesellschaft und des kostenintensiven medizinischen und medizinischtechnischen Fortschritts werden sich die Finanzierungsprobleme der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) ohne durchgreifende Reformen weiter verschärfen. Wie in der Gesetzlichen Rentenversicherung, schlägt sich der Wandel in der Struktur unserer Bevölkerung auch in der GKV nieder. Im Ergebnis bedeutet eine unreformierte GKV den Weg in die Rationierung oder die finanzielle Überlastung der später berufstätigen Generation. Gleichzeitig belastet die Koppelung an die Arbeitseinkommen die Lohnzusatzkosten der Unternehmen im internationalen Wettbewerb und trägt somit zur Arbeitsplatzmisere bei.

Das deutsche Gesundheitswesen verliert zunehmend an Leistungsfähigkeit. In seiner heutigen Ausgestaltung ist es nicht geeignet, die Herausforderungen zu bewältigen.
Der wirtschaftliche und gesellschaftliche Wandel führt zunehmend zu einer Diskussion darüber, was die sozialen Sicherungssysteme leisten sollen bzw. müssen und wie sie dies am ehesten bewerkstelligen können. Folgende Faktoren sind dabei zu berücksichtigen:

1. Die Globalisierung der Wirtschaft mit dem zunehmenden Wettbewerbsdruck aus Ländern mit Niedriglöhnen, die bisher nur einen begrenzten Zugang zum Weltmarkt hatten, lässt die Frage in den Vordergrund rücken, ob wir es uns noch länger leisten können, dass jeder Euro, der über die gesetzlichen Krankenkassen ausgegeben wird, zur Hälfte die Lohnkosten belastet.
2. Bei einer abnehmenden Lohnquote muss die Frage gestellt werden, ob an dieser Bezugsgröße für die Bemessung der Beiträge um den Preis steigender Beitragssätze festgehalten werden soll oder ob nicht der Versuch unternommen werden muss, eine andere Form der Zahlungsbegründung zugrunde zu legen, wie es z. B. bei Pauschalen geschieht, die sich an dem Volumen und der Qualität der Leistungen ausrichten.
3. Das heutige Umlageverfahren offenbart in einer Gesellschaft mit einer niedrigen Geburtenrate seine große Schwäche. Die implizite Schuldenlast, die auf die nachwachsenden Generationen verschoben wird, wird immer größer.
4. Hinzu kommt die große Dynamik des medizinischen und medizinisch-technischen Fortschritts, die viele Wissenschaftler sogar als wesentlich erheblicher einstufen als die demografische Entwicklung. Nach wie vor wird aber vorgegaukelt, der durch den Gesetzgeber maßgeblich mitgestalteten Ressourcenknappheit stehe eine unbegrenzte Inanspruchnahmemöglichkeit von Leistungen gegenüber. Gefordert ist ein höheres Maß an Ehrlichkeit. Seit Jahren jagt ein Kostendämpfungsgesetz das nächste, ohne dass man die Probleme im Gesundheitswesen dadurch in den Griff bekommen hätte. Durch die seit 1993 praktizierte strikte Budgetierung, die sich an der Entwicklung der Löhne und Gehälter ausrichtet und nicht an medizinischen Notwendigkeiten, hat eine schleichende Rationierung eingesetzt, die nicht offen durch die verantwortliche Politik vertreten wird, sondern in die Praxen verlagert wird. Das heutige System der GKV ist ein System der Unfreiheit auf Kosten der Patienten.

Im Gesundheitsmodernisierungsgesetz hat man es versäumt, sofort den Einstieg in eine teilweise gedeckte Kapitaldeckung zu schaffen. Das hätte man über die Ausgliederung der Zahnmedizin, des Krankengeldes und der privaten Unfälle aus der GKV und die Pflicht zur Versicherung dieser Risiken in einer privaten Versicherung gut realisieren können. Für die Bürger wäre die private Versicherung der Risiken angesichts der eingesparten GKV-Beiträge und der von der FDP geforderten Auszahlung des Arbeitgeberanteils auch finanzierbar gewesen. Mit dem GMG wird die so notwendige deutliche Senkung der Beitragssätze der GKV nicht gelingen. Dazu hat der Mut gefehlt, die notwendigen Schritte anzugehen. Das ist lange Zeit von den Trägern des Kompromisses bestritten worden. Jetzt aber zeigen die Zahlen des Schätzkreises, einem Gremium der Krankenkassen und des Bundesversicherungsamtes, dass sich ihre Erwartungen in Luft auflösen. Wenn der Beitragssatz im Jahr 2004 bei 14 Prozent liegt, wird das schon als Erfolg gefeiert werden. Von 13 Prozent, die man erreichen wollte, keine Spur.
Man wird also in absehbarer Zeit schon wieder eine Gesundheitsreform angehen müssen. Viel Zeit bleibt nicht mehr, wenn man Beitragssätze von je nach Prognosen bis über 30 Prozent ab dem Jahr 2030 verhindern will, ohne dass man an die Substanz der medizinischen Versorgung heran muss.

Grundlegende Fragestellung

Wer ein Konzept für die Bewältigung des notwendigen gesellschaftlichen Wandels entwickeln will, muss Antworten auf eine Vielzahl von Fragen finden: Wie viel Staat ist notwendig, wenn es um die Absicherung des Krankheitsrisikos für die Bürger geht? Steht allen Bürgern dieser Schutz gleicher Maßen zu? Woher nimmt der Staat die Legitimation, seinen Bürgern überhaupt eine Krankenversicherung vorzuschreiben? Soll der Schutz sich auf das für die Existenz unbedingt notwendige Maß beschränken? Wer setzt anderenfalls den Standard?

Versicherungsprinzip

Eine Versicherung ist dadurch gekennzeichnet, dass Risiken kollektiv abgesichert werden, die den Einzelnen im Falle eines Schadenseintritts finanziell überfordern. Auf die Krankenversicherung angewandt bedeutet das, dass z. B. derjenige, der eine teure Organtransplantation benötigt die hierfür erforderlichen Finanzmittel von der Versicherung erhält. Problemlos finanzierbar ist das Ganze dann, wenn viele Gesunde einzahlen und wenige Kranke unterstützt werden müssen. Je größer die Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen oder deren Kosten werden, umso höher sind die Beiträge. Medizinischer Fortschritt, ein Fortschreiten der so genannten Zivilisationskrankheiten wie z. B. der Diabetes und ein steigender Anteil der älteren Bevölkerung mit einem höheren Bedarf an Gesundheitsleistungen haben damit unmittelbaren Einfluss auf die Beitragshöhe einer Versicherung. Um eine solche Entwicklung abzufedern, gibt es die Möglichkeit, frühzeitig finanzielle Polster anzulegen, wie das in kapitalgedeckten Systemen erfolgt.

GKV-Versicherung mit Umverteilungsanspruch

Die heutige gesetzliche Krankenversicherung ist hingegen dadurch geprägt, dass die aktuell eingenommenen Beiträge dazu dienen, die aktuell entstehenden Ausgaben zu finanzieren. Sie ist keine reine Versicherung. In der GKV wird stattdessen der Versuch unternommen, verschiedene Zielsetzungen miteinander in Einklang zu bringen:
- der Ausgleich zwischen Gesunden und Kranken, der als konstitutives Element einer Krankenversicherung so im Grundsatz auch in der PKV stattfindet,
- der Ausgleich zwischen arm und reich über unterschiedlich hohe Beiträge bei gleichem Leistungsanspruch,
- der Ausgleich zwischen Versicherten mit und ohne Kindern über die beitragsfreie Mitversicherung von Kindern,
- der Ausgleich zwischen nicht Verheirateten und Verheirateten über die beitragsfreie Mitversicherung nicht berufstätiger Ehepartner,
- der Ausgleich zwischen jungen und alten Versicherten über die wegen des Lohn- bzw. Rentenbezuges niedrigeren Beiträge ab Renteneintritt und höherem Bedarf an Leistungen mit steigendem Alter.

Weder Bürgerversicherung noch Kopfpauschalen helfen weiter

Die in der Öffentlichkeit diskutierten Zukunftskonzepte des Gesundheitswesens lösen die eigentlichen Probleme nicht. Weder die Bürgerversicherung, wie SPD und Grüne sie fordern, noch die Kopfpauschalen, wie die CDU sie will, sind zukunftsweisende Modelle, die das Gesundheitswesen nachhaltig stabilisieren können. Sie führen zu einer Einheitszwangversicherung, die die Bürger bevormundet. Die Bürgerversicherung führt der gesetzlichen Krankenversicherung nur wenig mehr Geld zu, verschärft jedoch auf Dauer die Problematik des demografischen Wandels und löst die Konjunktur- und Lohnabhängigkeit nicht. Die Kopfpauschalen heben zwar die Lohnanbindung auf. Sie werden der demografischen Entwicklung nicht gerecht und führen zu Einschränkung von Wettbewerb und Wahlmöglichkeiten.
Bei ihrem Vorschlag für die Weiterentwikklung des Gesundheitswesens lässt sich die FDP von folgenden Grundsätzen leiten:
– Die Pflicht zur Versicherung einer Basisversorgung sorgt für eine Absicherung im Krankheitsfall und eröffnet die Möglichkeit, den Versicherungsschutz darüber hinaus nach eigenen Bedürfnissen zu gestalten.
– Die Anbindung der Gesundheitskosten an die Lohnzusatzkosten muss aufgehoben werden, damit sich die Wachstumskräfte des Gesundheitswesens entfalten können und das Wirtschaftswachstum nicht durch steigende Lohnzusatzkosten gelähmt wird.
– Wahlfreiheit und Wettbewerb sind zentrale Gestaltungselemente eines zukunftsfähigen Gesundheitswesens. In einem liberalen Gesundheitssystem hat Wahlfreiheit drei Dimensionen:

• Der Versicherte kann seinen Versicherer frei wählen.
• Er kann ebenfalls den Umfang seines Versicherungsschutzes weitgehend frei wählen. Damit besteht echte Wahlfreiheit im Versicherungsschutz z. B. bzgl. der Höhe des Selbstbehalts.
• Der Versicherte kann seine Leistungserbringer wählen.

– Wettbewerb ist ein Gestaltungselement auf allen Ebenen des Gesundheitswesens, das vor allen Dingen der Gestaltung von Effizienz und Versorgungsqualität dient. Er muss weitaus stärker als heute auf der Ebene der Krankenversicherer und der Leistungserbringer zum Vorteil der Versicherten und Patienten zum Tragen kommen.
– Die Finanzierung muss zukunftsfähig sein und dem demografischen Wandel Rechnung tragen. Ohne Kapitaldeckung ist das nicht machbar.
– Innovation und Fortschritt müssen sich im Sinne der Bürger entfalten können.
– Die Kostenerstattung, die auch in Form einer direkten Leistungsabrechnung zwischen Versicherer und Leistungsanbieter denkbar ist, soll die Grundlage für eine faire und transparente Vertragsbeziehung zwischen Patient und Leistungserbringer schaffen.

Die Privatisierung mit sozialer Verantwortung muss langfristiges Ziel sein

Die FDP sieht in der Privatisierung mit sozialer Verantwortung des gesamten Krankenversicherungssystems den besten Garanten dafür, dass die angestrebten Ziele erreicht werden können. Das bedeutet:
– Die Versicherten können ihren Versicherungsschutz auf der Grundlage einer Pflicht zur Versicherung frei wählen. Sie haben mindestens den Anspruch auf eine Basisabsicherung. Für Kinder wird die Prämie über eine steuerfinanzierte Erhöhung des Kindergeldes durch alle Bürger gemäß ihrer Leistungsfähigkeit getragen.
– Alle Anbieter von Krankenversicherungen sind private Versicherungsunternehmen. Die gesetzlichen Krankenkassen heutiger Prägung werden zu Privatversicherern.
– Die Versicherten sind frei, den Umfang ihres Versicherungsschutzes den individuellen Bedürfnissen anzupassen. Wahlmöglichkeiten und Selbstbehalte sind vom Basisschutz bis zum Spitzenschutz möglich. Es herrscht freier Wettbewerb.
– Ein nach den Vorstellungen der FDP reformiertes Steuersystem mit Tarifen von 15, 25 bzw. 35 Prozent sorgt dafür, dass die Bürger den notwendigen finanziellen Spielraum für ihre Wahlentscheidungen haben.
– Die Prämien werden versicherungstechnisch kalkuliert, wobei über Altersrückstellungen sichergestellt wird, dass die zu erwartenden Gesundheitskosten über den gesamten Lebenszeitraum hinweg gleichmäßiger verteilt werden.
– Jeder Bürger hat bei Geburt einen Anspruch darauf, ohne Risikozuschläge entsprechend dem Umfang der Versicherung der Eltern versichert zu werden.
– Eine Aufstockung des Versicherungsschutzes ist zu risikogerechten Beiträgen jederzeit möglich.
– Ein Wechsel des Versicherungsunternehmens ist jederzeit möglich. Den Versicherten dürfen hieraus keine Nachteile wegen der Alterungsrückstellung erwachsen. Die Versicherungsanbieter haben kein Kündigungsrecht, damit lebenslang Versicherungsschutz garantiert ist.
– Jedes Versicherungsunternehmen muss darüber hinaus mit Kontrahierungszwang einen einheitlichen Tarif anbieten, der vom Leistungsangebot her Basisleistungen abdeckt, die in etwa dem heutigen um bestimmte zahnmedizinische und Krankengeldleistungen reduzierten Leistungsangebot entspricht. Er wird in Form einer weder nach dem Geschlecht, noch nach sonstigen Kriterien differenzierten Basisprämie kalkuliert. Risikoprüfungen und Risikozuschläge sind in diesem Tarif nicht zulässig.
– Jeder Bürger muss finanziell in der Lage sein, zumindest die Basisabsicherung zu finanzieren. Sollten die eigenen finanziellen Mittel hierfür nicht ausreichen, hat der Staat für einen entsprechenden Ausgleich zu sorgen.

Mit der schrittweisen Umwandlung muss sofort begonnen werden

Eine Umwandlung der umlagefinanzierten gesetzlichen Krankenversicherung durch Einstieg in ein kapitalgedecktes System mit Kostenerstattung und Wahlfreiheit im Versicherungsschutz ist nicht von heute auf morgen möglich. Erforderlich sind Zwischenschritte, die den Weg zu einem privatisierten und liberalisierten Krankenversicherungsmarktebnen. In einem ersten Schritt müssen dabei zunächst die drängendsten Probleme angegangen werden:
Erster Schritt zur Lösung der drängendsten Probleme

1. Die Auszahlung der Arbeitgeberzuschüsse zur Krankenversicherung als Lohnbestandteil ist Voraussetzung für die Verbesserung der Wahlfreiheit der Versicherten. Das schafft zudem Planungssicherheit für die Unternehmen und setzt wirtschaftliche Wachstumsimpulse frei.
2. Die heute über die Krankenkassen laufende Familienförderung ist reformbedürftig. Für Kinder wird eine eigene Pauschalprämie vorgesehen (über eine Erhöhung des Kindergeldes abgedeckt). Auf diese Weise werden alle Bürger gemäß ihrer Leistungsfähigkeit zur Finanzierung der Krankheitskosten von Kindern herangezogen und nicht nur die GKV-Versicherten.
3. Der Leistungskatalog der GKV wird um die Bereiche Krankengeld, das über einen für alle Versicherten einheitlichen Basisschutz hinausgeht und Zahnmedizin für Erwachsene, die über einen engen konservierend chirurgischen Bereich hinaus, in die private Verantwortung gehört, reduziert. Das schafft Spielräume für Beitragssatzsenkungen. Diese Maßnahmen zusammen lassen den durchschnittlichen Beitragssatz um mehr als zwei Beitragspunkte auf etwa zwölf Prozent sinken.

Weitere Schritte müssen folgen

Aufbauend auf die bis dahin gemachten Erfahrungen müssen weitere Schritte folgen, mit denen die Einkommensumverteilung aus der Krankenversicherung in das Steuersystem verlagert wird, wohin sie sinnvoller Weise gehört. Gleichzeitig muss durch den Aufbau einer Kapitaldeckung dafür gesorgt werden, dass der Krankenversicherungsschutz demografisch sicher und damit mehr Generationengerechtigkeit erreicht wird.
Vorstellbar wäre z. B., dass es zunächst drei Versicherungsmöglichkeiten gibt:
Versicherte können grundsätzlich zwischen einem privaten Versicherungsschutz mit voller Kapitaldeckung (Sparte 1) oder einem GKV-Schutz mit einheitlichen Prämien je Versicherten und einer Teilkapitaldeckung (Sparte 2) wählen. Die Kapitaldeckung müsste in dem Umfang erfolgen, in dem die Bevölkerungspyramide Abweichungen vom rein pyramidalen Aufbau aufweist. Damit findet der Übergang in eine Kapitaldeckung statt und die freie Wahl des Versicherungsschutzes wird ausgeweitet.
In diesem Versicherungsbereich kommt das Kostenerstattungsprinzip zur Anwendung. Die Bedingungen für einen funktionsfähigen Wettbewerb sind dabei zu schaffen. Dies gilt auch für den freien Versicherungswechsel.
– Die PKV bleibt voll kapitalgedeckt. Sie bietet wie bisher maßgeschneiderte Versicherungspakete an.
– Um soziale Härten zu vermeiden, zahlen Versicherte unterhalb der Versicherungspflichtgrenze weiter einen prozentualen Beitrag vom Einkommen (Sparte 3) mit festgelegtem Beitragssatz. Bemessungsgrundlage ist das Gesamteinkommen. Da dieser Teil der sozialen Sicherung nicht über die (relativ niedrigen) Beiträge voll zu finanzieren ist, findet ein globaler Transfer an die GKV aus Steuermitteln statt, der über den Risikostrukturausgleich abgewickelt werden könnte. Dieser »subventionierte« Bereich hat gegenüber einem einheitlichen Pauschalprämiensystem den Vorteil, dass nicht Millionen von Versicherten unter Bürokratieaufwand zu Transferempfängern gemacht werden. In diesem Bereich gilt die Sachleistung. Anspruch auf Versicherung in der umlagefinanzierten, einkommensbezogenen Versicherung hat der Versicherte bei Bedürftigkeit, die er nachweisen muss.
Damit sind alle Voraussetzungen für den letzten Schritt geschaffen:

1. Die freie Wahl von Art und Umfang des Versicherungsschutzes wird zum Selbstverständnis.
2. Für sozial Schutzbedürftige ist ein stabiles Versicherungssystem etabliert.
3. Die Kapitaldeckung wird schrittweise eingeführt und dämpft die demografische Entwicklung.
4. Alle Voraussetzungen zur Umwandlung der gesetzlichen Krankenkassen in private Unternehmen sind geschaffen worden.
5. Durch die weitreichende Realisierung des Kostenerstattungssystems sind die Voraussetzungen für mehr Wettbewerb geschaffen worden. Die Kostenerstattung setzt dabei Höchstpreisregelungen voraus, die durch individuelle Verträge zwischen Leistungsanbieter und Kostenträger unterschritten und entsprechend tariflich umgesetzt werden können (z. B. Hausarzttarife oder Gesundheitsmanagementmodelle).

Die Wechselmöglichkeiten zwischen Versicherungen sind wettbewerbskonform geschaffen worden.

Dr. Dieter Thomae, MdB, gesundheitspolitischer Sprecher der FDP-Bundestagsfraktion, Berlin.